腺样体肥大儿童手术前后免疫状况的研究(附48例分析)


《中国免疫学杂志》月刊 作者:邵剑波 胡红兵 夏忠芳
    摘要 目的 探讨腺样体肥大儿童的免疫状况及手术后的改变情况,寻求最佳手术时机。材料与方法 对48例1岁2月~14岁经临床确诊为腺样体肥大且行刮除手术治疗的儿童术前7~10天分别检测血清IgA、IgG、IgM、C3、C4水平,并与对照组24例比较。结果 ≤6岁患儿,其血清IgA、IgG、IgM、C3、C4水平高于对照组(P<0.05);>6岁患儿,与对照组比较其差异无显著性;10例手术前后3周内比较显示术后血清IgA、IgG、C3、C4水平下(P<0.05)。

    结论 腺样体刮除手术后患儿血清IgA、IgG水平低于手术前,对6岁以下儿童影响较大。
    腺样体是构成咽淋巴环的重要组成部分,是人体的免疫器官,它含有各个发育阶段的淋巴细胞,如B细胞、T细胞、浆细胞、呑噬细胞等,具有体液和细胞双重免疫功能。3~6岁时作为局部免疫组织对呼吸道免疫应答和保护呼吸道的作用最活跃[1] 。
    然而,肥大的腺样体又是鼻窦炎、分泌性中耳乳突炎、儿童OSAS等疾病的重要根源,必须手术。因此,分析腺样体肥大儿童的免疫状况及手术前后的改变情况,对于寻求最佳手术时机,提高手术前后的儿童机体的免疫能力有着重要意义。
    材料和方法
    1.1对象来源 选择48例2004年12月~2005年12月在我院住院即将手术治疗腺样体肥大的儿童,在术前7~10天内分别作血清IgA、IgG、IgM、C3、C4检测(下称:观察组)。其中,男27例,女21例,就诊年龄范围:1岁2月~14岁,其中6岁以上21例;病程5天~8年余。
     主要临床上见表1。主要临床体征:咽红或/及扁桃体肥大I~III度43例,鼻黏膜充血肥厚19例,鼻咽腔发育小3例,轻度腺样体面容6例,双侧颌下淋巴结肿大9例。同时,设24例与研究组年龄、性别相匹配的无临床症状体征儿童作为对照(下称:对照组)。 表1 48例鼻咽部腺样体肥大儿童的临床表现 临床表现 打鼾 张口呼吸 鼻塞 睡眠呼吸暂停 听力下降 咽痛 例数 46 41 29 17 11 27 病程 1月~8年余 数天~3年 数天~3年 发生次数不详 3天~9月 数天~2年

    1.2 研究方法
    1.2.1观察组患儿术前1周内做血清IgA、IgG、IgM、C3、C4检查;10例患儿术后3周复查血清IgA、IgG、IgM、C3、C4;对照组24例同期做血清IgA、IgG、IgM、C3、C4检查。
    1.2.2观察组患儿在鼻内镜下刮除增生腺样体,涂抹腺样体标本隐窝取样送细菌室进行细菌培养。 1.2.3观察组患儿术后6月进行电话回访,了解患儿在腺样体刮除后呼吸道感染发病频率及程度。 1.2.4统计学分析 组间使用比较及组内配对比较行t检验,手术前后呼吸道感染情况行X2检验。
    结 果
    1. 免疫球蛋白测定结果:
    1.1两组结果比较:观察组患儿腺样体刮除术前血清IgA、IgG水平明显高于对照组,有显著性差异(P<0.05);血清IgM 、C3、C4无显著性差异。观察组≤6岁组与对照组比较,血清IgA、IgG水平高于对照组,有显著性差异(P<0.05),血清IgM、C3、C4无显著性差异。观察组有合并症患儿血清IgA、IgG水平与对照组比较, 伴有合并症患儿略高,有显著性差异(P<0.05),血清IgM 、C3、C4无显著性差异。而>6岁及单纯腺样体肥大患儿的两组比较各项指标无显著性差异。 1.2同组比较:观察组≤6岁组血清IgA、IgG水平略高于>6岁组,有显著性差异(P<0.05);血清IgM、C3、C4无显著性差异。观察组伴有合并症患儿血清IgA、IgM水平高于单纯腺样体肥大组,有显著性差异(P<0.05)。观察组10例患儿手术前1周与手术后3周血清IgA、IgG水平也有显著性差异(P<0.05),手术后较手术前降低。
    2.观察组腺样体细菌培养结果: 观察组中48例行细菌培养,阳性为26例(54.5%),阴性为22 例(45.8%);其中阳性菌依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌。
    3. 随访结果:随访患儿12例,随访时间为术后1月、3月、6月,发生呼吸道感染次数为(4.6±1.5)次/年,其中11例(7例≤6岁)有支气管肺炎的病史,5例(4例≤6岁)出现气管炎、支气管炎,发生下呼吸道感染比例高于术前。
    表1 腺样体肥大患儿腺样体手术前与对照组血清免疫物水平比较(x±s) 组别 例数 IgA IgG IgM C3 C4(mg/L) (g/L) (mg/L) (g/L) (g/L) 观察组 48 1430±407 11.4±8.36 1660±235 1.07±1.57 0.20±0.41对照组 24 1180±174 9.47±6.93 1020±123 1.03±0.49 0.18±0.17 t值 2.96 2.49 1.3060 0.1244 0.2380P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    表2 10例腺样体切除术患儿术前术后血清免疫物水平比较(x±s) 采血时间 IgA(mg/L) IgG(g/L) IgM(mg/L) 术前1周 1382±512 9.31±1.51 1335±638术后3周 1172±441 7.41±1.61 886±375 t值 3.037 6.771 2.211P值 <0.05 <0.05 >0.05 
    讨 论 腺样体又称咽扁桃体,含有各个发育阶段的淋巴细胞,兼有体液免疫和细胞免疫作用,不应在小儿免疫功能发育阶段将腺样体刮除[2]。李绍英等[3]调查表明,5岁以下呼吸道感染儿童鼻咽部细菌分布提示肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为主要致病菌。肥大的扁桃体中因为细菌增多,使淋巴细胞增生而致扁桃体肥大[4]。本组检测结果显示腺样体表面以流感嗜血杆菌最常见,肺炎克雷白杆菌次之,细菌培养阳性率为54.5%,与文献报道相符[4]。 Kiroglu等[5]研究认为,腺样体肥大组织中淋巴细胞、肥大细胞、浆细胞、巨噬细胞、树状细胞和M细胞数量明显增加,外源性抗原经上皮破坏区或上皮细胞间隙,直接接触淋巴细胞而加重免疫反应。
本组研究提示,腺样体肥大患儿血清IgA和IgG水平高于正常儿童,特别是腺样体肥大合并急慢性扁桃体炎、分泌性中耳炎以及慢性鼻窦炎的患儿血清IgA和IgG水平明显高于正常儿童,说明腺样体作为具有特定解剖结构的黏膜淋巴组织参与呼吸道的局部免疫,在外源性细菌反复刺激下生成IgA和IgG发挥抗感染、中和毒素及免疫调节作用。Ivarsson等[6]研究表明,腺样体肥大儿童在呼吸道致病抗原刺激下,存在于鼻咽黏膜内的IgA、IgG抗体分泌细胞(ASC)参与免疫应答,产生IgA、IgG抗体,发挥免疫防御作用。
    6岁以下患儿血清IgA、IgG水平高于学龄儿童,考虑为小儿学龄前期体内免疫组织处于合成旺盛和功能活跃阶段,腺样体对呼吸道抗原刺激产生抗体发挥免疫效应,单纯性腺样体肥大患儿血清IgA、IgG、IgM明显低于腺样体肥大伴有合并症的患儿,表明小儿生长发育过程中腺样体利用其腺体组织中具有免疫活性的淋巴细胞、上皮细胞、巨噬细胞和其他辅助细胞参与免疫活动,使IgG、IgA等高亲合性抗体显著增加,发挥抗感染作用。
    作为机体第一道防线的IGA、IGG、IGM,即由感染因子诱导,由浆细胞分泌产生的抗体,其检测有助于了解机体抵抗感染的能力。IGA主要由粘膜相关淋巴样组织产生,其中大部分是由胃肠淋巴样组织所合成,少部分由呼吸道、唾液腺和生殖道粘膜组织合成。补体C3、C4检测可以了解其消耗程度,见于免疫复合物疾病中。IGA、IGG、IGM降低见于免疫缺陷综合症,蛋白丢失。免疫球蛋白增高提示感染、肝病或多发性硬化症。补体C3、C4值增高见于风湿性疾病的急性期,包括类风湿性关节炎、风湿热、强直性脊柱炎等。其他疾病如急性病毒性肝炎、癌、糖尿病、甲状腺炎、伤寒、大叶性肺炎等也可观察到补体值增高。补体浓度降低见于原发性混合性冷球蛋白血症,C4降低很明显。II型膜增生型肾小球肾,C4正常,C3、PFB降低。系统性红斑狼疮,大多数患者C3、C4值降低。严重肝病使蛋白质合成受损,补体值降低。营养不良时,补体也降低。
    综上所述,6岁以下儿童腺样体肥大多为生理性,腺样体内的淋巴组织发育最明显,参与体内免疫活动相应活跃,不宜过早切除腺样体,以免影响这一免疫器官发挥重要作用。
    而对于年长儿,因为腺样体肥大出现严重鼻阻塞症状,伴有传音性听力减退、反复分泌性中耳炎、反复鼻咽部炎症、反复气管炎或支气管炎,甚至伴不明原因发热和OSAS等腺样体周围组织器官病理性改变,腺样体成为致病灶或影响吞咽及呼吸功能,应尽早行腺样体刮除术[2]。
    Amoros等[7]报道儿童腺样体刮除术后血清IgA、IgG浓度降低, 但不低于小儿体液免疫的正常范围, 部分患儿免疫球蛋白在术后 4个月开始恢复,我们对腺样体肥大患儿血清IgA、IgG、 IgM水平测定结果提示,腺样体刮除手术后患儿血清IgA、IgG水平低于手术前,与上述报道的观点相符。
    术后随诊患儿反复呼吸道感 染的发生次数虽有减少,但却比术前感染的程度加重,支气管炎、支气管肺炎的发生率增加,其原因可能与低龄儿童在全身免疫系统尚未发育完善,局部免疫组织起主导作用的时期去除腺样体这一重要免疫器官,造成患儿暂时免疫缺陷有关[7]。
   来源:http://www.gotoread.com/mag/1750/contribution81032.html
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